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小孩外斜视手术时机

2019/05/05 14:25 来源:眼界网

手术时机如何确定越早手术越好吗?

隐性外斜视、间歇性外斜视以及恒定性外斜视在治疗上有何不同?手术是不是越早越好?

儿童隐斜视一般不需要处理,正常人群大多都是有隐斜视的,一般可以通过自身的融合功能保持正常眼位状态。

但是间歇性外斜视就需要治疗了。很多家长都会问,是不是越早手术越好?这要看孩子的眼睛是不是经常偏斜,若是偶尔偏斜一下一般可以再观察。孩子刚出生时眼球比成人小,在成长发育过程中逐渐长大,包括眼外肌的附着点的位置等也逐渐趋向于接近成人水平。所以婴幼儿间歇性外斜视的手术尽量等到患儿眼球发育至接近成人之后。这是我个人及我们医院的观点,很多外国文献也支持该观点。也就是说,如果只是间歇性外斜视,斜视出现的并不频繁,等到孩子3岁半以后再考虑手术。

但是如果孩子的间歇性外斜视出现的越来越频繁,检查双眼视功能也遭到破坏,这时可以考虑适当提早做手术。

但是,很多家长就会问:“听说孩子4、5岁之内是发育双眼视功能的好时机,早做了早恢复。如果孩子六岁以后再做手术,双眼视功能是不是已经无法恢复了?”其实,这里要跟大家澄清一个概念:间歇性外斜视的患儿,双眼还是有机会一起看东西的,双眼视功能还有正常发育的机会。即使到了4、5岁,间歇性外斜视的孩子并不一定就丧失了双眼视功能,手术之后也并不难恢复双眼视功能。我们在决定手术之前,要看患儿的双眼视功能是否受损。如果患儿双眼视功能正在丧失,那么就尽快做手术。手术后给患儿创造恢复双眼视功能的机会。

所以我们主张在观察期内的间歇性外斜视的孩子要定期复查。比如,2岁半的患儿,每隔3个月复查一次。在复查过程中监测患儿的外斜视度数、外斜的频率,以及检查双眼视功能。如果指标都稳定,只是偶尔斜一下,那么就继续观察。如果有变严重的趋势,再考虑手术治疗。总之,我们主张在双眼视功能还没完全丧失前做手术。

对于恒定性外斜视,我们建议要尽早做手术。先天性外斜视是恒定性的,在患儿6个月以内就出现的外斜视。这种情况就需尽早手术,但具体何时手术,各个医院不同,1岁半到3岁都有做的。总的原则是,恒定性外斜视需要尽早把视轴变成平行的,给患儿创造双眼一起看事物的机会,可以促进双眼视功能的发育。

外斜视手术是个创伤很小的手术

外斜视的角度与治疗的方式有关系吗?

李晓清大夫:是有关系的,比如有的外斜视患者看近的时候外斜变大,看远的时候外斜小;而有的患者看远的外斜较大,看近的时候外斜小;有患者看远看近外斜度差不多。根据这些差别,将间歇性外斜视分为集合不足型、外展过强型和基本型。

这几种外斜视类型的手术方式也不一样。通俗地讲,集合不足型,要加强集合的力量;外展过强型,要放松外展的力量。而大角度的外斜可能要动好几条眼外肌才能解决问题。

您说到外斜视手术并不复杂,那么您能简单介绍一下手术是如何操作的吗?

首先我们要了解眼球外附着有6条眼外肌(图2),对于外斜视而言主要涉及内直肌与外直肌两条肌肉。通俗地讲,手术只需要稍微调整肌肉的位置或长度,比如将外直肌位置往后移一点,把内直肌缩短一点,眼位就会得到调整。

而且手术时只需要在象头发丝一样菲薄的球结膜上切开5-6MM的很小的切口,去做眼外肌手术,很少会留下手术瘢痕,球结膜再生迅速,很容易愈合,一般瘢痕都不太明显。

有人会问这是不是微创手术?其实,可以说这比微创手术的创伤要小。手术只需要在球结膜上剪一个5-6MM非常小的切口,而且斜视手术器械也非常精巧,整个手术都可以在显微镜下操作的。切口位置大部分被眼睑遮盖住了。术后时间长了一般肉眼很难发现,大家不用担心影响美观的问题。

这种手术方式已经很成熟,创伤也很小。手术时间也比较短。有的小角度的外斜视手术只需做一条眼外肌,十分钟左右就能完成,即使是大角度的外斜视需要做两只眼睛的手术,切口也非常小,并且术后不用拆线。恢复期只要7-10天左右。手术之后大部分孩子眼睛的都能恢复到和正常孩子一样。

家长配合做好术前准备保证手术过程更顺利

10天之后就可以剧烈运动吗?需要住几天院?

一般我们主张一个月以后才能剧烈活动,因为肌肉需要两个星期才能长结实。但一般正常的生活完全不受影响。

关于住院的时间,在我们医院已经缩减到手术当天来住院,第二天即可出院。手术一般在全麻状态下做,术后敷盖手术眼,第二天即可揭开纱布回家了。30多年来我们一直在做斜视矫正手术,做了这么多例手术,基本上都恢复良好。

手术需要全麻吗?

我们一般主张全麻,因为这样患者没有痛苦。手术需要牵动眼部肌肉,局麻状态下的患者可能会出现或轻或重的不适,比如恶心、疼痛。但全麻就没有这样的顾虑了。有人担心全麻的安全性,其实现在全麻技术已经很成熟了,目前为止我们科的手术麻醉还没有出现过什么问题。至于有的家长担心全麻会对孩子的智力或生长发育会有影响,我们还没有看到有明显影响。而全麻可以帮助手术在无痛的情况下顺利进行,对减少孩子术后的心理创伤应该更好一些。

手术之前家长及患儿做哪些准备?

首先家长要和医生充分沟通。第一,明白孩子属于哪一类斜视;其次要清楚孩子需要做什么类型的手术,需要做一只眼睛还是两只眼睛,需不需要水平斜视和垂直斜视联合()做等等。充分的沟通,消除疑虑才能避免误解,加深医患之间的信任。

家长和医生沟通完之后还要安抚孩子,我主张要和孩子做真实的沟通,对他充分尊重,不要去骗他。比如有的家长会告诉孩子“手术一点也不疼”。而我一般会告诉孩子“就和输液一样,疼一小下就没事了”(麻醉之前要做静脉输液),让他有思想准备。其次要帮助孩子学会信任医生,不要拿医生恐吓孩子。比如有的家长会说“你要不听话,医生就会给你打针”,这样只会增加孩子对医生的恐惧,不利于孩子配合治疗。

另外,患儿需要在术前点3天抗生素眼药水,还需要来医院做术前检查。在我们这里一般就住一天院,所以术前化验检查,包括血尿检查、心电图、胸片、全身体检等,要在门诊完成。另外,术前要反复测量患儿的斜视度。因为外斜视有一个特点,不同时间,甚至一天之中斜视度可能都会有差别,而外斜视一定要了解很大斜视度,所以家长要理解为什么在术前需要反复检查测量。

如果孩子有其他疾病,如癫痫或代谢性疾病,要请儿科大夫会诊。评估孩子目前适不适合全麻,还要了解斜视是否与代谢疾病有关等。

术后外斜变内斜不一定是手术失败

网上有患者反映外斜视术后,外斜变内斜了是什么原因?

这要看内斜程度。我们知道外斜视是容易复发的斜视类型,国内外都有研究总结,术后短期内有一个小角度的内斜(也就是过矫),对减少外斜视复发有好处。随着时间推移,这一小角度内斜会慢慢往外展而恢复正位。但是恢复时间因人而异,短的可能1-2周,长的甚至可能半年。但往往最终的效果是比较好的,双眼视功能一般也有所恢复。极少数病例有过矫的小内斜不消失而形成内斜视的情况。这种小内斜视可以通过功能训练改善,极少数病人需要再手术。

术后出现重影又是因为什么呢?

因为手术形成了一个小内斜,可能会出现重影,一般而言这个重影会很快消失。即使小内斜一直存在,重影也会慢慢消失。在孩子反映有重影时,家长要正确引导,及时转移其注意力。孩子不是特别注意重影时,症状就会慢慢自然消失。反而是成人患者术后出现重影的情况不容易克服。如果总是去寻找两个影子,就容易在大脑中形成兴奋灶,使重影的感觉不容易消失。所以在成年人的外斜视手术中我们会尽量避免过矫。

手术会有什么并发症吗?

术后可能会看到眼睛球结膜下少量出血,一般2-3周就能吸收;球结膜轻度水肿,一般1周左右也可恢复;刚才说到有重影也是一过性的现象;1-2月之内出现了小角度的内斜视一般可以不用处理,慢慢就会正常。我们北大医院小儿眼科从1986年建科到现在,还还没有出现过什么严重的并发症案例。

网上很多患者咨询网络训练的问题,这种训练对术后恢复有帮助吗?

网络训练的类型五花八门,要针对患者术后的情况来选择。比如有的患者视功能丧失时间比较久,术后没能很快恢复。可以尝试借助网络训练或同视机,锻炼大脑的融合能力。还有的患者术后有点过矫,这个小内斜一直不恢复。这时可以通过外展融合训练帮助恢复。还有一类患者术后有小角度的欠角,也可以通过辐辏融合训练来获得更好的恢复。即使术后视轴基本平行,有些患者也可以做这些训练,尝试减少斜视复发。训练时间没有硬性的标准。

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